今年以来，通辽市医保部门深度赋能医保基金年终清算全流程，持续完善医保预付机制，加快构建“医保赋能、医疗提质、患者收益”的良性循环。

一、支付为核，打通清算“快车道”

以支付功能为清算核心支撑，依托DIP五维一体平台实现清算业务全线上闭环运行。平台深度对接国家医保信息平台、业财一体化系统及全市所有DIP住院定点医疗机构，打破数据壁垒，实现清算数据高效归集、智能核验、精准结算。通过系统参数动态配置，精准落地“结余留用、超支分担”机制，将CMI补偿系数、特病单议、双侧手术、机构考核等政策嵌入清算全环节，清算效率较往年提升55%，周期从5个月压缩至2个半月，彰显医保清算“通辽速度”。

二、分析为基，筑牢数据“精准度”

发挥DIP五维一体平台数据分析功能，为清算提供科学决策依据。平台运用大数据、人工智能、并行计算技术，对全市医疗费用、病种结构、资源消耗等数据全口径整合、多维度分析，自动完成数据校验、分值核算、异常预警，数据核对差错率降至0.03%以下。精准拆解数据归集、审核校验、分值核算、资金拨付四大清算环节，实现本地与异地、普通与特例病例数据分类清算、精准核算。清算结束后，通过数据分析模块形成清算分析报告，为基金预算调整、病种分值优化提供数据支撑，推动医保基金从“粗放支付”向“精准滴灌”转型。

三、监管为盾，守好基金“安全线”

依托DIP五维一体平台监管功能构建全流程风控体系，建立“事前预警、事中监控、事后清算”闭环管控机制，实时监控诊疗行为、费用支出，自动预警过度医疗、违规收费等风险，实现基金使用全流程可管可控。规范医保结算清单填报质量，杜绝基金跑冒滴漏。通过智能监管与人工复核相结合，确保清算合规、数据真实、支付精准，切实维护基金安全与公平正义。

四、考核为尺，激活机构“内动力”

以DIP五维一体平台考核功能量化评价定点医疗机构服务质效，推动清算与考核深度融合。平台将定点医疗机构服务质量、费用控制、运行效率等指标纳入量化考核体系，考核结果直接与年终清算、基金拨付挂钩，清算资金精准兑现考核结果。2025年，通辽市医保基金年终清算为定点医疗机构释放流动资金9400万元，助力临床技术创新和重点学科建设，实现医保基金使用效益与医疗服务质量双提升。

五、评审为衡，保障清算“公平性”

借助DIP五维一体平台评审功能破解疑难争议，确保清算公正透明。平台搭建特例单议线上专家评审模块，将急危重症、新技术项目、争议病案等评审全流程线上化，减少人为干预，提升评审效率与公信力。创新专家“多重审核”、经办“抽查复核”机制，全年线上审核特例单议病例1622份，审核通过率达99.93%，为基金精准支付打下坚实基础，充分保障定点医疗机构权益。

六、五维协同，彰显改革“新成效”

通辽市DIP五维一体平台五大功能深度融合、彼此支撑，实现医保基金清算全流程数字化、全环节精细化、全主体共赢化。2025年，通辽市医保基金运行稳健，区内异地住院直接结算率达99%以上，参保群众满意度达98.5%。基金清算提质增效既缓解医疗机构资金周转压力，又推动医保基金管理闭环升级，基本实现医保、医院、患者三方共赢。

七、精准拨付，缓解垫资“重压力”

2025年全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金运行平稳，符合预付金发放条件。共11 家有意愿申请的定点医院经各级经办线上初审、自治区复审后，申请用款6799.24万元，3月25日完成足额拨付，实现预付金政策快速落地见效，以精细化便民服务为医疗机构减负，助力全市医疗卫生事业提质增效，切实守护参保群众切身利益。